Editorial
Thanks God is October...
Até que enfim é outubro...
Fernando Kowacs, Marcelo M. Valença
Review
Headache attributed to hypothyroidism
Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo
Marise de Farias Lima Carvalho, Lucio Vilar, Anderson Henrique Ferreira Carvalho
Josian Medeiros Caio Max Félix Mendonça, Barbara Guiomar Sales Gomes
Eliabe Alves Lyra, Paulo Ranieri Araújo Moraes, Anúzia Albuquerque
Marcelo Moraes Valença
Headache and Neuroimmunology: controversies
Cefaleia em Neuroimunologia: controvérsias
Renan Barros Domingues, Antônio Lúcio Teixeira
XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE CEFALÉIA
Programa
Resumo dos Temas Livres
Índice Remissivo
January/February/March 2010
Nº. 2
1
VOLUME
Headache
Medicine
Headache
Medicine
ISSN 2178-7468
Headache Medicine, v. 1, n.2, p.37, apr./may/jun. 2010 37
ÍNDICE
EDITORIAL
Thanks God is October...
Até que enfim é outubro................................................................................................................................... 40
Marcelo Moraes Valença, Fernando Kowacs
REVIEW
Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo ................................................................................................................ 41
Headache attributed to hypothyroidism
Marise de Farias Lima Carvalho, Lucio Vilar, Anderson Henrique Ferreira Carvalho, Josian Medeiros
Caio Max Félix Mendonça, Barbara Guiomar Sales Gomes, Eliabe Alves Lyra, Paulo Ranieri Araújo Moraes
Anúzia Albuquerque, Marcelo Moraes Valença.
Cefaleia em Neuroimunologia: controvérsias ................................................................................................... 46
Headache and Neuroimmunology: controversies
Renan Barros Domingues, Antônio Lúcio Teixeira
XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE CAFALÉIA
Programa
Resumo dos Temas Livres
INFORMATION FOR AUTHORS ..................................................................................................................... 53
Scientific Publication of the Brazilian Headache Society
Volume 1 Number 2 April/May/June 2010
Headache Medicine
ISSN 2178-7468
38 Headache Medicine, v. 1, n.2, p.38-39, apr./may/jun. 2010
Headache Medicine
ISSN 2178-7468
Jornalista responsável: Ana Carneiro Cerqueira-Reg.23751 DRT/RJ
A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, publicada pela Trasso Comunicação Ltda., situada
na cidade do Rio de Janeiro, na Av. N. Sra. de Copacabana, 1059 sala 1201- 22060-001 - Copacabana - Rio de Janeiro-RJ - Tel.: (21) 2521-6905 -
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os editores (fkowacs@yahoo.com, mmvalenca@yahoo.com.br ou fkowacs@yahoo.com). Publicidade: Paulo Carneiro
Editors-in-ChiefEditors-in-Chief
Editors-in-ChiefEditors-in-Chief
Editors-in-Chief
Fernando Kowacs
Marcelo M. Valença
PP
PP
P
ast Editorsast Editors
ast Editorsast Editors
ast Editors
-in--in-
-in--in-
-in-
ChiefChief
ChiefChief
Chief
Edgard Raffaelli Júnior (1994-1995)
José Geraldo Speciali (1996-2002)
Carlos Alberto Bordini (1996-1997)
Abouch Valenty Krymchantowsky (2002/2004)
Pedro André Kowacs and Paulo H. Monzillo (2004-2007)
Editors EmeritiEditors Emeriti
Editors EmeritiEditors Emeriti
Editors Emeriti
Eliova Zukerman, São Paulo, SP
Wilson Luiz Sanvito, São Paulo, SP
International Associate EditorsInternational Associate Editors
International Associate EditorsInternational Associate Editors
International Associate Editors
Cristana Peres Lago, Uruguai
Gregorio Zlotnik, Canadá
Isabel Luzeiro, Portugal
José Pereira Monteiro, Portugal
Kelvin Mok, Canadá
Marcelo Bigal, USA
Nelson Barrientos Uribe, Chile
Editorial BoardEditorial Board
Editorial BoardEditorial Board
Editorial Board
Abouch Valenty Krymchantowski, Rio de Janeiro, RJ
Alan Chester F. Jesus, Aracaju, SE
Ana Luisa Antonniazzi, Ribeirão Preto, SP
Ariovaldo A. Silva Junior, Belo Horizonte, MG
Carla da Cunha Jevoux, Rio de Janeiro, RJ
Carlos A. Bordini, Batatais, SP
Celia P. Roesler, São Paulo, SP
Claudia Tavares, Belo Horizonte, MG
Cláudio M. Brito, Barra Mansa, RJ
Deusvenir de Sousa Carvalho, São Paulo, SP
Djacir D. P. Macedo, Natal, RN
Domingos Sávio de Souza Vieira, Caruaru, PE
Élcio Juliato Piovesan, Curitiba, PR
Elder M. Sarmento, Barra Mansa, RJ
Eliana Meire Melhado, Catanduva, SP
Fabíola Dach, Ribeirão Preto, SP
Fabíola Lys Medeiros, Recife, PE
Jano Alves de Sousa, Rio de Janeiro, RJ
João José F. Carvalho, Fortaleza, CE
Joaquim Costa Neto, Recife, PE
José G. Speciali, Ribeirão Preto, SP
Luis Paulo Queiróz, Florianópolis, SC
Marcelo M. Ciciarelli, Ribeirão Preto, SP
Marcelo Rodrigues Masruha, Vitória, ES
Marcos A. Arruda, Ribeirão Preto, SP
Mario Fernando Prieto Peres, São Paulo, SP
Maurice Vincent, Rio de Janeiro, RJ
Pedro A. S. Rocha Filho, Recife, PE
Pedro F. Moreira Filho, Rio de Janeiro, RJ
Pedro Kowacs, Curitiba, PR
Raimundo Silva-Néto, Teresina, PI
Renan Domingues, Vitória, ES
Renata Silva Melo Fernandes, Re
cife, PE
Headache Medicine
Scientific Publication of the Brazilian Headache Society
Headache Medicine, v. 1, n.2, p.38-39, apr./may/jun. 2010 39
Sociedade Brasileira de Cefaleia – SBCe
filiada a International Headache Society – IHS
Rua Eusébio Matoso, 366 - Pinheiros-São Paulo-SP - Brasil - CEP: 05423-000 - Tel: + (16) 3662-1774
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Presidente
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Secretário
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Tesoureiro
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Departamento Científico
Mário P. Peres, Luis Paulo Queiróz, Eliova Zukerman,
Marcelo Ciciarelli, Pedro Kowacs, José Geraldo Speciali
Comitê de Dor Oro-Facial
José Luiz Peixoto
Comitê de Cefaléia na Infância
Sandro Espósito
Comitê de Leigos
Ana Luíza Antoniazzi, Célia Roesler, Cláudia Tavares,
Marcelo C. Ciciarelli e Patrícia Peixoto
Delegado junto à IHS
Mário P. Peres
Delegado junto à ASOLAC
Elder Sarmento
Responsável pelo portal eletrônico
Mário P. Peres
Representante junto à SBED
José Geraldo Speciali
Diretoria Biênio 2009/2010
Presidente
Carlos Federico Buonanotte
Vice-Presidente
Elder Sarmento
1º Secretário
Cristina Perez Lago
Associação Latino-americana de Cefaleia – ASOLAC
Diretoria Biênio 2008-2010
2º Secretário
Marco Antônio Arruda
1º Tesoureiro
Lorenzo Gardella
2º Tesoureiro
Claudio Martinez
40 Headache Medicine, v. 1, n.2, p. 40, apr./may/jun. 2010
T
Thanks God is October...
EDITORIAL
The Headache Medicine second issue is arriving along with the XXIV Brazilian Headache
Congress, which comprises the V Brazilian Headache Society Orofacial Pain Committee
Congress and the IV Brazil-Portugal Headache Meeting. Even occurring once a year, these
Brazilian Headache Society promoted events always congregate a large number of
participants, coming from every Brazilian region and also from other South American countries
and Portugal. Moreover, the more than seventy submitted posters, whose abstracts are
published here, reflect how more and more diverse are these participants, not only in terms
of geographic origin but also of scientific and professional backgrounds.
After renewing the invitation for submission of papers related to all fields of headache,
from basic and clinical research to clinical practice, we wish you both a good read and a
good Congress. On behalf of the Board of the Brazilian Headache Society and the
Organizing and Scientific Committees, welcome to Gramado 2010!
Fernando Kowacs & Marcelo M. Valença
A
A segunda edição da Headache Medicine está chegando simultaneamente ao XXIV
Congresso Brasileiro de Cefaleia, o qual engloba o V Congresso do Comitê de Dor Orofacial
da Sociedade Brasileira de Cefaleia e o IV Encontro Brasil-Portugal de Cefaleia. Mesmo
ocorrendo anualmente, estes eventos, promovidos pela Sociedade Brasileira de Cefaleia,
sempre congregam um grande número de participantes, vindo de todas as regiões do
país, bem como de outros países da América do Sul e de Portugal. Além disso, os mais de
setenta pôsteres submetidos, cujos resumos estão aqui publicados, refletem como estes
participantes estão cada vez mais diversificados, não apenas em termos da sua origem
geográfica, mas também dos seus backgrounds científicos e profissionais.
Depois de renovar o convite para a submissão de artigos relacionados a todas as
áreas da cefaleia, da pesquisa básica e clínica até a prática diária, nós desejamos a todos
tanto uma boa leitura como um bom congresso. Em nome da Diretoria da Sociedade
Brasileira de Cefaleia e das Comissões Organizadora e Científica, bem-vindos a Gramado!
Fernando Kowacs & Marcelo M. Valença
Até que enfim é outubro...Até que enfim é outubro...
Até que enfim é outubro...Até que enfim é outubro...
Até que enfim é outubro...
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010 41
Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo
Headache attributed to hypothyroidism
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
Cefaleia e hipotiroidismo são condições clínicas que causam
grande impacto na qualidade de vida. Sabe-se que
hipotiroidismo e cefaleia são ambos mais frequentes em
mulheres. Hipotiroidismo é uma doença comum, clinicamente
reconhecida como uma síndrome complexa com sinais e
sintomas afetando todo o organismo. Cefaleia é um dos
sintomas mais comuns no hipotiroidismo, estima-se que ocorra
em aproximadamente um terço dos pacientes. Na ICHD-II
(2ª edição, 2004), a cefaleia atribuída ao hipotiroidismo (CAH
10.4) foi incluída no grupo das cefaleias secundárias e foi
descrita como bilateral, não pulsátil e/ou contínua e deve
estar presente em pacientes com claro diagnóstico de
hipotiroidismo. Além disso, o tratamento do hipotiroidismo
deve aliviar ao levar à completa resolução deste tipo de
cefaleia. Nós revisamos a literatura relacionada à prevalência
de cefaleia em hipotireoideos, suas características consi-
derando os critérios da ICHD-II e as possíveis diferenças entre
o grupo com cefaleia e o grupo sem cefaleia.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chavechave
chavechave
chave: Hipotiroidismo; cefaleia; critérios diag-
nósticos; tratamento.
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Headache and hypothyroidism are clinical conditions that
cause major impact in the quality of life. It is well known that
hypothyroidism and headache are both more frequent in
women. Hypothyroidism is a common disease clinically
recognized as a complex syndrome with signs and symptoms
affecting most if not all parts of the body. Headache is one of
the most common symptoms of hypothyroidism, estimated to
occur in about one third of the patients. In the ICHD 2nd
edition (2004), the headache attributed to hypothyroidism
(HAH, 10.4) was included in the group of secondary
headaches and it was described as bilateral, non pulsatile
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLE
Marise de Farias Lima Carvalho, Lucio Vilar, Anderson Henrique Ferreira Carvalho, Josian Medeiros,
Caio Max Félix Mendonça, Barbara Guiomar Sales Gomes, Eliabe Alves Lyra, Paulo Ranieri Araújo Moraes,
Anúzia Albuquerque, Marcelo Moraes Valença
Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco
Lima MF, Vilar L, Carvalho AHF, Medeiros J, Mendonça CMF, Gomes BGS, Lyra EA,
Moraes PRA, Albuquerque A, Valença MM
Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo. Headache Medicine. 2010;1(2):41-45
and continuous and must be present in patients with clear
diagnosis of hypothyroidism. Moreover, the treatment of
hypothyroidism is supposed to relieve or lead do complete
resolution of this type of headache. We reviewed the literature
regarding the prevalence of headache in hypothyroid patients,
its characteristics considering the criteria of ICHD II, and
possible differences between the group with headache and
the group without headache.
Key words: Key words:
Key words: Key words:
Key words: Hypothyroidism; headache; diagnostic criteria;
treatment.
INTRODUÇÃO
A possibilidade de disfunção tireoidiana estar
associada à cefaleia já havia sido aventada em diversos
estudos anteriores,
13,21,25,29
grande parte deles consi-
deravam tal cefaleia como sintoma do hipotireoidismo
e, apesar disso, somente recentemente a cefaleia do
hipotireoidismo tornou-se entidade clínica com critérios
estabelecidos. A relação do hipotireoidismo com cefa-
leias primárias também já foi tema de investigação em
alguns estudos, mas até os dias atuais os mecanismos
dessa relação permanecem incertos.
22
O hipotireoidismo é uma síndrome caracterizada
pela lentificação dos processos orgânicos resultante de
deficiente produção ou ação dos hormônios tireoi-
dianos.
14,15
Pode ser primário quando decorre de falência
tireoidiana (correspondendo a aproximadamente 99%
dos casos), secundário quando há disfunção hipofisária
ou terciário na deficiência hipotalâmica.
11,28
Estudo reali-
42 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010
MARISE DE FARIAS LIMA CARVALHO E COLABORADORES
zado no Rio de Janeiro, em 2005, demonstrou que a
frequência de hipotireoidismo clínico ou subclínico em
mulheres acima de 35 anos era de 10,3%.
34
Estima-se
que aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% e dos
homens apresentem hipotireoidismo (clínico ou subclí-
nico).
10
A síndrome compromete o organismo de maneira
global, daí a riqueza de sintomas com a qual ela pode
se expressar; suas manifestações clínicas mais marcantes
são astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca,
hiporreflexia profunda, edema e bradicardia.
3
Dentre as
manifestações neuropsiquiátricas, a mais grave é o coma
mixedematoso; no entanto, as mais comuns incluem cefa-
leia, tonturas, zumbido, adinamia, déficits cognitivos e
sintomas depressivos, ocasionando importante compro-
metimento da qualidade de vida dos pacientes. Estudos
mostram correlação entre bem-estar psicológico e níveis
adequados de hormônios tireoidianos.
Uma das grandes dificuldades em estudar o hipo-
tiroidismo, a princípio, consistia no diagnóstico do
hipotireoidismo em si, já que por muitos anos o hipo-
tireoidismo era avaliado apenas tardiamente, quando havia
sinais e sintomas clínicos como edema infraorbital, baixa
frequência cardíaca de repouso e redução de temperatura
ao fim da tarde.
21
Quando alterações laboratoriais
específicas tornaram-se parte do critério diagnóstico,
inicialmente eram baseados na dosagem da taxa
metabólica, do colesterol e da proteína carreadora de iodo,
métodos esses que foram abolidos com a descoberta de
ensaios mais confiáveis como a dosagem do TSH.
Na década de 40, mesmo sem os ensaios ultras-
sensíveis para dosagem do TSH, um estudo observou
que administração de "extratos tireoideanos" melhorava
significativamente sintomas gastrointestinais e cefaleia,
este estudo já descrevia que a cefaleia diferia da migrâ-
nea e havia história familiar de migrânea na maioria
dos pacientes.
25
A observação de que pacientes com
"metabolismo reduzido" apresentavam uma frequência
aumentada de cefaleia foi então levantada. Em estudo
posterior referiu-se que a administração dos extratos a
20 pacientes com "suposto" hipotireoidismo leve (ou seja,
pouco sintomáticos e diagnosticados pela redução de
suas "taxas metabólicas") promoveria melhora significativa
da cefaleia e do bem-estar de forma geral na maioria
deles e ainda foi sugerida avaliação do metabolismo
em pacientes acometidos de cefaleias persistentes.
13
Considerando 118 pacientes com cefaleia atribuída
a "baixo metabolismo", Jones
21
levantou a possibilidade
de pacientes hipotireoideos queixarem-se de cefaleia
devido a um mecanismo de desequilíbrio hídrico e
formação de transudato, gerando dor. Ainda concor-
dando com estudos prévios, o trabalho apontava para
os benefícios da terapia com extrato tireoidiano sobre a
cefaleia referida por esses pacientes.
21
Na década de 80, buscando no sentido inverso aos
trabalhos anteriores, um estudo partiu da queixa cefaleia
persistente em pacientes recrutados em serviços de
neurologia, para a possibilidade de encontrar disfunção
tireoidiana. Através da medida do TSH após estimulação
com TRH, o estudo avaliou 21 pacientes com idade entre
18 e 62 anos e sem doença neurológica ou tireoidiana
diagnosticada, em nenhum desses pacientes foi encon-
trada alteração na função tireoidiana usando tal meto-
dologia. Embora o número reduzido de pacientes tenha
influenciado, o estudo sugeria selecionar entre pacientes
queixosos de cefaleia os que apresentassem sinais e
sintomas compatíveis com hipotireoidismo, de forma que
a medida de TSH não deveria ser realizada de forma
indiscriminada em todo paciente acometido de cefaleia.
1
Após a introdução de ensaios ultrassensíveis para
estudo do TSH, particularmente a partir dos anos 90, o
hipotireoidismo passou a ser então diagnosticado mais
precocemente e, assim, melhor entendido. Diversos estu-
dos populacionais passaram a investigar a prevalência
do hipotireoidismo na população geral, de forma que a
pesquisa médica na área foi estimulada. Ainda nesse
período, ensaios para identificação de anticorpos envol-
vidos na fisiopatogênese do hipotiroidismo passaram
também a ser usados em larga escala e foi possível
compreender mais claramente a etiologia do hipo-
tiroidismo e suas implicações, particularmente sobre o
sistema cardiovascular e o sistema nervoso central.
l5, 23
Utilizando testes de função tireoidiana,
2
já ampla-
mente conhecidos nesse período, um estudo avaliou a
função tireoidiana de trinta pacientes com cefaleias
crônicas, encontrando hipertireoidismo em seis destes e
nenhum paciente com diagnóstico de hipotireoidismo, o
que chamou a atenção para hipertireoidismo como causa
potencial de cefaleia, sugerindo a avaliação da função
tireoidiana em pacientes com cefaleias crônicas.
20
Também encorajados pelo emprego do TSH ultras-
sensível de forma mais acessível, Moreau e colabora-
dores
26
avaliaram a frequência de cefaleia em 102 paci-
entes com diagnóstico novo de hipotireoidismo. Seus
achados mostraram que aproximadamente 30% dos
hipotireoideos apresentaram cefaleia dentre outras
queixas. A cefaleia era caracteristicamente bilateral, não
pulsátil, contínua, de intensidade leve, além disso, os
pacientes não referiam náusea ou vômito. Era notória a
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010 43
CEFALEIA ATRIBUÍDA AO HIPOTIROIDISMO
relação temporal do início da cefaleia com o início dos
sintomas de hipotireoidismo, e a frequência de
antecedente de migrânea era de 39,8%. Sua população
estudada refletia o perfil epidemiológico clássico do
hipotireoidismo, com predominância de mulheres
(n=83), com média de idade de 65,9 anos, TSH médio
de 19,7 mUI/l e sintomatologia característica. Esses
pacientes foram seguidos por um período médio de 12
meses e suas reavaliações mostraram resposta ao trata-
mento com levotiroxina e desaparecimento ou melhora
evidente da cefaleia em todos os casos. Os pesquisadores
concluíram que cefaleia era frequente entre seus
hipotireoideos e levantaram a possibilidade da levotiro-
xina estar implicada em algum mecanismo responsável
pela melhora clínica.
3,26
A importância do estudo de Moreau e colegas
26
foi
ressaltada quando a Sociedade Internacional de Cefaleia
incluiu a cefaleia atribuída ao hipotireoidismo (CAH) na
2
a
edição da Classificação Internacional de Cefaleias,
em 2004,
12,19
no capítulo das cefaleias secundárias a
distúrbios da homeostase, assim como a cefaleia atribuída
ao feocromocitoma. Seus critérios prestigiaram as carac-
terísticas encontradas por Moreau e associados
26
em
1998, e por Fenichel
13
em 1948. Para ser classificada
como cefaleia atribuída ao hipotireoidismo, ela deveria
ter pelo menos uma das seguintes características: ser
bilateral, não pulsátil e/ou contínua. Associadamente, ela
deveria iniciar-se em torno de dois meses após o apa-
recimento dos sintomas de hipotireoidismo e desaparecer
em torno de dois meses após o início do tratamento do
hipotireoidismo. Uma clara investigação clínica e labora-
torial deveria ter sido realizada para firmar o diagnóstico
de hipotireoidismo no paciente em investigação.
19
Dentro de um estudo populacional gigantesco na
Noruega,
18
conhecido como HEAD-HUNT, 51.383 indiví-
duos responderam a um questionário sobre acometimento
evidente de cefaleia e suas características e, dentre eles,
28.058 realizaram a medida do TSH sérico. O estudo,
publicado em 2001, trouxe achados que surpreenderam
e foram de encontro aos estudos anteriores. Desenhado
de forma diferente, esse estudo buscava na população
geral associação entre cefaleia e alterações nos testes
de função tireoidiana. Após responder ao questionário
de cefaleia, os pacientes eram orientados a responder
perguntas para identificar qualquer tireopatia e, em
seguida, eram divididos em dois grupos: (i) self-reportes
thyroid dysfunction e (ii)history of thyroid dysfunction
(doença tireoideana referida e sem história de doença
tireoideana, respectivamente). A partir de então, análise
multivariada, considerando gênero e idade, comparou
os grupos em relação à presença de cefaleia e níveis de
TSH e encontrou menor prevalência de cefaleia em
pacientes com os maiores níveis de TSH (>10 mIU/L),
em ambos. Dentre as limitações observadas pelos autores
do estudo, havia o formato do desenho do estudo
(populacional), a inclusão de pacientes em tratamento
ou não com levotiroxina ou outras drogas que interferem
no sintoma e os dados coletados através de questionários
enviados para suas residências.
18
Após a introdução da cefaleia atribuída ao hipo-
tireoidismo na Classificação Internacional de Cefaleias,
novos estudos buscaram conhecer melhor essa relação.
A possibilidade de disfunção tireoidiana estar implicada
no desencadeamento de cefaleia nova diária e persistente
(NDPH) foi também investigada.
7,8
Bigal e colegas
7
avaliaram a função tireoidiana (dentre outras variáveis
clínicas e comportamentais) em pacientes com NDPH e
compararam com pacientes com migrânea episódica e
pacientes com cefaleia pós-traumática como controles e
observaram uma frequência superior de disfunção tireoi-
diana nos pacientes do grupo NDPH, o que levantava a
possibilidade de incluir testes de função tireoidiana em
pacientes com cefaleia nova e não apenas nos pacientes
com cefaleias crônicas e/ou primárias, o mesmo grupo
posteriormente sugeriu que estes pacientes identificados
como NDPH poderiam ser classificados como CAH,
quando foi publicada a classificação da ICHD II.
7,8, 33
A realização de testes de função tireoidiana em
portadores de cefaleia crônica agudizada, admitidos em
um serviço de emergência incluindo migranosos foi reali-
zada em um estudo incluindo 13 pacientes, testando a
função tireoidiana de seus sujeitos então queixosos de
cefaleia, no entanto a baixa prevalência de alterações
de função tireoidiana desencorajou os pesquisadores a
indicarem a rotineira avaliação da função tireoidiana
em pacientes queixosos de cefaleia sem nenhum sintoma
sugestivo de disfunção tireoidiana.
22
Na tentativa de avaliar a frequência da associação
cefaleia e hipotireoidismo, Lima e colegas publicaram
trabalho em 2008 buscando a frequência de registro da
queixa cefaleia ao diagnóstico de hipotireoidismo e
verificaram que em poucos pacientes era questionada a
sua presença. Nos poucos pacientes com esse registro, a
cefaleia esteve presente em 50% dos casos; além disso,
não foi possível identificar entre os hipotireoideos fatores
de risco para cefaleia ao comparar pacientes com
cefaleia e sem cefaleia dentre os hipotireoideos estudados.
Considerando o sintoma dor de forma geral, obser-
44 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010
vamos na literatura a descrição da frequente associação
entre hipotireoidismo e dores musculares e/ou articulares,
presente inclusive entre pacientes com hipotireoidismo
subclínico.
27
Um trabalho publicado em 2006
16
relatou
que em um grupo de 56 hipotireoideos, 36 (64,3%) tinham
também critérios diagnósticos para fibromialgia, além
disso, cefaleia crônica era mais prevalente no grupo de
hipotireoideos com fibromialgia do que no grupo de
hipotireoideos sem fibromialgia, sugerindo que a dor de
forma geral entre hipotireoideos têm um mecanismo
comum. Dentro dessa mesma perspectiva, o trabalho de
Watts
36
ainda em 1951 já sugeria a associação de hipo-
tireoidismo e uma suposta "neuralgia facial atípica".
Dentre os mecanismos propostos para justificar a
associação de cefaleia com hipotireoidismo, a possibi-
lidade de uma ação pró-nociceptiva, secundária a baixos
níveis de hormônios tireoidianos, foi aventada. Base-
ando-se em estudos experimentais, o mecanismo incluiria
a redução dos níveis de adenosina que teria efeitos
inibitórios sobre neurotransmissores implicados na dor.
33
Interações com 5-HT, prostaciclinas e ação vasomotora
da levotiroxina foram sugeridas por Moreau e colegas.
26
Outro possível mecanismo seria o de "efeito de massa"
com compressão de estruturas sensíveis ao estímulo
nociceptível como a duramáter, ao considerarmos a
possibilidade de aumento do volume da hipófise por
hiperplasia com aumento da secreção do TSH secundário
à falta da retroalimentação negativa exercida pelos hor-
mônios tiroideanos, simulando adenoma hipofisário,
6, 31
o que poderia ocasionar dor de cabeça pelo mesmo
mecanismo de um adenoma não funcionante ou dor
associada com prolactinoma que seria supostamente o
de aumento da pressão intra-selar, como já demonstrado
por Arafah e colegas
4
e Skipp.
32
Além da doença tireoidiana, outras condições clíni-
cas são frequentemente implicadas como causas secun-
dárias de cefaleia, dentre elas destaca-se a obesida-
de.
17,35
Considerando que boa parte dos pacientes hipo-
tireoideos está acima do peso normal é possível que a
presença de cefaleia seja mais provável quando há
concomitância das duas doenças. Outro fator com pos-
sível implicação é a presença de anticorpos antitireoi-
dianos circulantes que já foi associada a sintomas neuro-
psiquiátricos do hipotireoidismo em outros estudos,
30
embora o estudo de Moreau e colegas
26
não tenha mos-
trado essa relação particularmente com a cefaleia.
Considerando que entendemos a CAH como enti-
dade clínica susceptível a tratamento a partir do trata-
mento da doença de base, esperamos que outros estudos
sejam publicados com novas propostas para investigar
os mecanismos dessa associação hipotiroidismo e
cefaleia e ampliar a discussão sobre outras cefaleias
atribuídas a distúrbios hormonais.
Recentemente concluímos a avaliação de uma série
de 108 pacientes com hipotiroidismo e identificamos que
37% desenvolveram cefaleia no curso da doença. O
porquê de só alguns desenvolverem cefaleia ainda é
desconhecido. Quando comparamos o grupo de paci-
entes com hipotiroidismo com cefaleia com o grupo
hipotiroidismo sem cefaleia não observamos diferenças
na idade, na prevalência de gênero, nem nas concen-
trações de TSH ou T4 livre. A causa de hipotireoidismo e
a distribuição do índice de massa corpórea em ambos
os grupos foi semelhante. A prevalência da forma sub-
clínica também foi semelhante entre pacientes hipo-
tiroideos com e sem cefaleia. História prévia de migrânea
foi ligeiramente maior no grupo com cefaleia, porém
sem significado estatístico. Entre os vários sinais ou sinto-
mas avaliados observamos que o grupo com cefaleia
apresentava mais (p<0,05) dores musculares e articu-
lares, constipação, intolerância ao frio e palidez. Isso
sugere que há uma diminuição no limiar da dor, bem
como um maior acometimento autonômico nos pacientes
com hipotiroidismo que desenvolvem cefaleia. Diferente
do que encontramos nos critérios diagnósticos da ICHD-
II, boa parte dos nossos pacientes apresentaram cefaleia
pulsátil (53%), unilateral (53%), associada com náuseas
ou vômicos (75%), com localização envolvendo as
regiões frontal (65%) e occipital (53%) na maioria dos
casos (ver Figura 1).
Figura 1. Características da cefaleia atribuída ao hipotiroidismo
encontradas em 32 pacientes com hipotiroidismo recente que
desenvolveram cefaleia.
MARISE DE FARIAS LIMA CARVALHO E COLABORADORES
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010 45
Assim, concluímos que novos estudos são necessários
para se melhor definir a fisiopatogenia da doença, e
novos critérios diagnósticos que identifiquem uma maior
parte dos pacientes com CAH devem ser estabelecidos.
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CEFALEIA ATRIBUÍDA AO HIPOTIROIDISMO
Correspondência
Dra. Marise de Farias Lima CarvalhoDra. Marise de Farias Lima Carvalho
Dra. Marise de Farias Lima CarvalhoDra. Marise de Farias Lima Carvalho
Dra. Marise de Farias Lima Carvalho
R. Walfrido Nunes, 303, sl 102 - Maurício de Nassau - Caruaru , PE
marise.carvalho@gmail.com
46 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 46-52, apr./may./jun. 2010
Cefaleia em Neuroimunologia: controvérsias
Headache and Neuroimmunology: controversies
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
Cefaleias são prevalentes em portadores de doenças
autoimunes do sistema nervoso central (SNC). Algumas
doenças autoimunes do SNC, como a arterite de células
gigantes, são tradicionalmente reconhecidas como causa de
cefaleia e, por este motivo, constam da Classificação
Internacional das Cefaléias. Entretanto, em outras doenças,
como no lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla e na
doença de Behçet, não está totalmente elucidado se há nexo
causal entre a cefaleia e a doença imunológica de base. As
cefaleias são altamente prevalentes na população geral e a
coexistência de uma cefaleia primária em pacientes com
doenças autoimunes do SNC pode ser meramente casual.
Por outro lado, a atividade inflamatória do SNC nestas
doenças poderia não apenas exacerbar uma cefaleia primária
pré-existente como ainda causar diretamente a cefaleia. Este
artigo faz uma revisão narrativa da literatura sobre cefaleia
nestas entidades, apresentando a literatura corrente acerca
das possíveis inter-relações entre cefaleia e tais doenças
autoimunes, analisando criticamente potenciais implicações
terapêuticas do manejo das cefaleias nestas desordens
neuroimunológicas.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave:chave:
chave:chave:
chave: Cefaleia; neuroimunologia; Lúpus
Eritematoso Sistêmico; Esclerose Múltipla; Doença de
Behçet.
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Headaches are prevalent among patients with
neuroimmunological disorders of the central nervous system
(CNS). Some autoimmune diseases of the CNS are traditionally
recognized as headache causes and therefore are included in
the International Headache Disorders Classification. In other
conditions, such as systemic lupus erythematosus, multiple
sclerosis, and Behçet´s disease, it is uncertain whether there
is a causal relationship between headache and the
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLE
Renan Barros Domingues
1
, Antônio Lúcio Teixeira
2
1
Médico Neurologista. Professor da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
(Emescam) e do Programa de Pós-graduação em Neurociências da UFMG.
2
Médico Neurologista. Professor do Departamento de Clínica Médica da UFMG.
Coordenador do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
immunologic disease. The presence of a headache history in
a patient with an autoimmune disorder of the CNS may be
only casual since primary headaches are very prevalent in the
general population. In the other hand, CNS inflammatory
activity associated with these autoimmune diseases may
potentially provoke headache and may also exacerbate a
preexisting primary headache. In this article we make narrative
revision of the literature about this issue, presenting the current
evidence of the association of headache and such immunologic
disorders, and critically discuss the potential therapeutic
implications in the management of headaches in patients with
these autoimmune diseases.
KK
KK
K
ey words: ey words:
ey words: ey words:
ey words: Headache, Neuroimmunology, Systemic Lupus
Erythematosus, Multiple Sclerosis, Behçet´s disease.
INTRODUÇÃO
Cefaleias podem ser referidas por pacientes
portadores de diversas doenças autoimunes do sistema
nervoso central (SNC) (1). Entretanto, é fundamental para
o neurologista que atende tais pacientes definir se a
mesma é de natureza primária ou secundária, ou seja,
definir se a cefaleia no portador de doença neuro-
imunológica refere-se à mera associação casual ou se
há relação causal entre a cefaleia e o processo neuro-
inflamatório. Neste sentido, são três possibilidades a
serem consideradas. Na primeira, o paciente tem uma
cefaleia que resulta diretamente da atividade inflamatória
no SNC determinada pela doença autoimune. Na
Domingues RB, Teixeira AL
Cefaléia em Neuroimunologia: controvérsias. Headache Medicine. 2010;1(2):46-52
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 46-52, apr./may./jun. 2010 47
segunda, a cefaleia apenas coexiste em um mesmo
paciente, não havendo nenhuma inter-relação com a
doença autoimune de base. Terceiro, o paciente é
portador de uma cefaleia primária, mas esta cefaleia
tem sua expressão exacerbada em função da atividade
inflamatória gerada pela doença autoimune do SNC.
Definir qual das inter-relações ocorre em um paciente
com cefaleia e doença autoimune do SNC tem impli-
cações terapêuticas. Se a cefaleia decorre diretamente
de atividade inflamatória da doença autoimune, o trata-
mento deveria ser direcionado para o controle do pro-
cesso de autoimunidade, com imunossupressores ou
imunomoduladores. Quando a cefaleia é primária e
ocorre independentemente da doença autoimune, o
tratamento deverá ser feito de acordo com os parâmetros
estabelecidos para o tratamento das cefaleias primárias.
Na terceira situação, em que há exacerbação da cefaleia
primária em função da doença autoimune, as decisões
terapêuticas são mais complexas e devem ser individua-
lizadas. Isto porque o controle adequado da atividade
da doença autoimune poderia ser suficiente para o
controle da cefaleia, mas poderia ser necessário combinar
também o tratamento profilático da cefaleia primária com
o tratamento adequado do processo autoimune.
Em algumas doenças, a relação causal entre cefa-
leia doença autoimune é facilmente estabelecida. Isto
ocorre, por exemplo, na arterite de células gigantes (IHS
6.4.1), na angiíte primária do SNC (IHS 6.4.2), angiíte
secundária do SNC (IHS 6.4.3), cefaleia atribuída a
neurosarcoidose (IHS 7.3.1), nas quais a cefaleia é
claramente uma manifestação da doença autoimune e
o tratamento é voltado para o controle do processo infla-
matório com corticoesteroides ou drogas imunossu-
pressoras. Por este motivo, estas condições constam na
Classificação Internacional das Cefaleias. Entretanto, em
outras situações, esta relação é ainda pouco clara, como
no lúpus eritematoso sistêmico (LES), na esclerose múltipla,
na doença de Behçtet e na síndrome de Sjögren. Neste
artigo, discutiremos estas últimas doenças, nas quais a
relação entre a cefaleia e a doença autoimune ainda
não é totalmente clara, através de uma revisão narrativa
e crítica da literatura.
2-4
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O LES é uma doença autoimune caracterizada pela
produção de anticorpos contra componentes do núcleo
das células, levando a uma ampla gama de mani-
festações clínicas. Patologicamente o LES é caracterizado
por inflamação sistêmica, com deposição de imuno-
complexos e vasculite. A sua etiologia precisa ainda é
desconhecida, mas sabe-se haver uma forte agregação
familiar. Além do fator genético, participam da
fisiopatologia do LES outros elementos, tais como fatores
hormonais e ambientais, como exposição a drogas,
agentes físicos e químicos.
5
O LES pode acarretar complicações neurológicas,
decorrentes de: 1) produção de anticorpos antifosfolípides
que aumentam o risco de trombose e complicações
neurovasculares, 2) inflamação do SNC ou 3) produção
de anticorpos antineuronais que comprometem a função
do SNC. As consequências mais frequentes do compro-
metimento do SNC no LES são manifestações neuropsi-
quiátricas, crises epilépticas, sintomas neurológicos focais
decorrentes de trombose ou vasculite, mielite e coreia.
6
Alguns estudos têm indicado que os pacientes com
LES têm frequência aumentada de cefaleia. Weder-
Cisneros et al.
7
encontraram maior prevalência de cefa-
leias em geral em pacientes com LES do que em controles
com artrite reumatoide, uma outra doença autoimune
sistêmica, mas com menor potencial de comprometimento
do SNC. Neste estudo,
7
os autores não identificaram
diferença na prevalência de migrânea sem ou com aura
nos pacientes com LES quando comparados aos controles.
Os autores avaliaram diversos fatores clínicos poten-
cialmente associados com maior risco de cefaleia, tais
como manifestações de doença vascular e outras mani-
festações neurológicas. O único achado clínico significa-
tivamente associado à presença de cefaleia foi o
fenômeno de Raynaud.
7
Em um estudo nacional, Bettero
et al.
8
encontraram prevalência significativamente maior
de cefaleias em geral em pacientes com LES quando
comparados a controles. Quando classificadas as
cefaleias em grupos de acordo com o diagnóstico clínico,
a migrânea sem aura foi a única com prevalência signifi-
cativamente maior nos pacientes lúpicos, não sendo
observada esta diferença na migrânea com aura nem
na cefaleia tensional. Nenhum achado clínico foi asso-
ciado a maior risco de cefaleia neste estudo.
8
Em outro
estudo, Appenzeller et al.
9
avaliaram as manifestações
sistêmicas do LES em pacientes com e sem migrânea. Os
autores identificaram que pacientes com migrânea
apresentaram maior comprometimento sistêmico da
doença que os pacientes sem migrânea, ou seja, a
presença de migrânea correlacionou-se com maior
atividade sistêmica da doença.
9
O aumento de prevalência de cefaleia e o aumento
de migrânea em pacientes lúpicos poderiam ser justifica-
CEFALEIA EM NEUROIMUNOLOGIA: CONTROVÉRSIAS
48 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 46-52, apr./may./jun. 2010
RENAN BARROS DOMINGUES E COLABORADOR
dos por elementos em comum na fisiopatologia destas
entidades. De fato, no LES ocorre aumento da expressão
de diversas citocinas pró-inflamatórias, como a inter-
leucina-1, a interleucina-6 e o TNF-alfa.
5
Alguns estudos
têm demonstrado que estas citocinas podem estar
aumentadas nos pacientes com migrânea. Portanto, a
atividade inflamatória do LES poderia teoricamente
contribuir para o aparecimento de, ou para a exacer-
bação da migrânea.
10-17
Tais observações têm potenciais implicações tera-
pêuticas. Alguns estudos têm sugerido que o uso de
corticoides pode ser mais eficaz do que terapias antimi-
granosas convencionais no controle da migrânea em
pacientes lúpicos.
18,19
Cuadrado e Sanna
20
propõem que,
na presença de sinais de atividade de LES, através de
exames de neuroimagem e do LCR, o uso de corticoides
deve ser considerado para controle da cefaleia. Há rela-
tos também de pacientes com LES e com anticorpos anti-
fosfolípide que tiveram melhora de cefaleia incapacitante
com heparina quando comparada com placebo.
21
Devido ao pequeno número de pacientes envolvidos
nesses estudos, estas observações ainda necessitam de
confirmação.
SÍNDROME DO ANTICORPO
ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)
A SAF é uma doença autoimune caracterizada por
eventos trombóticos recorrentes, abortos de repetição e
trombocitopenia. Esta doença resulta da produção de
anticorpos antifosfolípides (AAF), que incluem anticorpos
anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-ß2-glico-
proteína-1. O mecanismo através do qual tais anticorpos
determinam o surgimento de hipercoagulabilidade e
fenômenos trombóticos não é conhecido.
22
As manifestações neurológicas associadas à SAF
incluem: acidente vascular cerebral (AVC), síndrome de
Sneddon (AVC associado a livedo reticularis), mielopatia,
crises epilépticas, coréia, síndromes oculares (retinopatia
por estase venosa), neuropatia periférica e desmieli-
nização. A mais comum de todas as manifestações
neurológicas da SAF é o AVC, sendo que cerca de 20%
dos AVCs em pacientes com menos de 45 anos de idade
estão associados à presença de AAF.
23
Discute-se se cefaleia pode ser considerada manifes-
tação da SAF. Em um estudo europeu, encontraram-se
20,2% de prevalência de migrânea em portadores de
AAF.
24
Hughes propôs que a pesquisa de AAF deveria
ser incluída na investigação de pacientes com migrânea,
uma vez que pacientes com migrânea e AAF obtinham
melhora do quadro migranoso quando tratados com
corticoides. Entretanto, muitos outros autores não encon-
traram associação significativa entre migrânea e AAF.
25,26
Outra evidência contrária à associação entre AAF e
migrânea foi obtida através de estudo epidemiológico
de associação genética entre migrânea e AAF. Neste
estudo, Williams e cols.
27
estudaram 107 pares de
gêmeos monozigóticos discrepantes em relação à
presença de migrânea, não tendo encontrado diferença
significativa na prevalência de AAF, sugerindo não haver
interdependência genética das duas condições. Portanto,
até o presente, não há evidências de associação causal
entre a presença de AAF, migrânea ou qualquer outro
tipo de cefaleia.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune,
desmielinizante e degenerativa do SNC, cujas lesões
atingem predominantemente a substância branca. Inicia-
se em geral entre os 20 e 55 anos de idade e é mais
prevalente no sexo feminino. Na grande maioria dos
casos, a EM evolui de forma remitente recorrente, com
surtos que se repetem de maneira imprevisível ao longo
da vida do paciente. Nos surtos, ocorre sintomatologia
neurológica decorrente de lesão inflamatória do SNC.
Os quadros clínicos mais frequentemente vistos nos surtos
incluem neurite óptica, mielite, comprometimento cere-
belar e de tronco encefálico. Além dos surtos, a EM
cursa com sintomas crônicos, tais como fadiga,
depressão e declínio cognitivo. O tratamento da EM
remitente recorrente é usualmente feito com drogas
imunomoduladoras (beta-interferonas e acetato de
glatirâmer), que reduzem o risco de novos surtos e
reduzem a progressão da incapacidade neuro-
lógica.
28,29
A ocorrência de cefaleia como possível sintoma de
EM tem sido estudada. A maior parte dos estudos de
prevalência de cefaleias em portadores de EM tem
sugerido que a prevalência de cefaleia tensional, migrâ-
nea sem aura e migrânea com aura é maior nos porta-
dores de EM do que nos controles, embora em outros
estudos esta diferença não tenha ocorrido de forma
significativa.
30-32
Não se sabe ao certo por que a EM
aumentaria a prevalência destas cefaleias. Não se sabe
também qual a influência dos sintomas neuropsiquiátricos
da EM sobre a ocorrência destas cefaleias.
Freedman e Gray
33
sugeriram haver correlação entre
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 46-52, apr./may./jun. 2010 49
cefaleia e presença de placas em tronco cerebral. Gee
et al.
34
encontraram aumento de quatro vezes no risco
de migrânea em pacientes com placas em mesencéfalo/
substância cinzenta periaquedutal quando comparados
a pacientes sem lesões nesta região.
Outra questão que tem sido analisada é a asso-
ciação entre o uso de drogas imunomoduladoras e
cefaleia. Primeiro, porque os imunomoduladores podem
desencadear cefaleia como parte dos sintomas gripais
que ocorrem após a aplicação da injeção subcutânea
ou intramuscular. Além desta questão, outros estudos têm
sugerido que a cefaleia primária pré-existente pode ser
agravada após o uso destas medicações.
35
Pölmann et
al.,
36
em estudo prospectivo, identificaram que ocorreu
piora da cefaleia primária em 30% dos pacientes que
receberam betainterferonas e 6% dos que receberam
acatato de glatirâmer. Entretanto, outros autores
37
não
verificaram diferença significativa na prevalência de
cefaleia em pacientes com EM em tratamento com os
diferentes imunomoduladores.
Neuralgia do trigêmeo (NT) e neuralgia do occipital
podem ocorrer em pacientes com EM quando placas
desmielinizantes se desenvolvem em estruturas trigeminais
ou em medula cervical alta (C1-C2). A prevalência de
NT tem variado nos estudos, podendo chegar a 6,3%
dos casos de EM.
32,38
Até o presente há poucas recomendações específicas
para o tratamento de cefaleia em pacientes com EM.
Pacientes com EM e que apresentem cefaleia como parte
de sintomatologia gripal após uso de betainterferona têm
sido orientados utilizar medicações sintomáticas, tais como
paracetamol ou anti-inflamatórios não hormonais.
Frohman e cols. sugeriram o uso de naproxeno, 500 a
1.000 mg, trinta minutos antes das injeções. Quando
insuficiente pode-se usar prednisona 10 a 30 mg, no dia
da injeção, nas duas primeiras semanas de tratamento,
quando os sintomas são mais acentuados. Outra estra-
tégia é a titulação da dose de betainterferona.
39
Nos
pacientes previamente portadores de cefaleia primária e
que tem piora da mesma após o desenvolvimento de
EM ou após o uso de imunomoduladores podem bene-
ficiar-se do uso de medicações profiláticas. Deve-se levar
em conta o perfil de potenciais efeitos colaterais das
medicações, pois pode haver agravamento de sintomas
da EM. Por exemplo, piora cognitiva em pacientes usando
topiramato, piora de retenção vesical em pacientes
usando antidepressivos tricíclicos ou piora da fadiga em
pacientes usando betabloqueadores.
40
Estes sintomas
devem ser cuidadosamente monitorados e as doses e as
medicações devem ser ajustadas caso a caso. Não há
recomendações específicas para o tratamento de
neuralgias associadas à EM.
DOENÇA DE BEHÇET
A doença de Behçet (DB) é uma doença sistêmica,
cuja maior prevalência ocorre do Oriente Médio, sendo
mais rara na Europa e América, onde a prevalência é
em torno de um caso para 100.000 habitantes. Sua
etiologia é desconhecida e é caracterizada por infla-
mação vascular recorrente, levando a úlceras muco-
cutâneas, uveíte, doença neurológica, quadro musculo-
esquelético e gastrointestinal. Embora a patogenia da
DB seja desconhecida, há evidência de associação com
genes do complexo maior de histocompatibilidade, como
o HLA B51. Polimorfismos em outros genes também têm
sido descritos, como no gene da óxido nítrico sintetase,
gene da interleucina-10 e 8 e CD28. O diagnóstico se
baseia na presença de úlceras genitais e cutâneas
recorrentes, lesão ocular e teste de patergia positivo, que
é produzido com a introdução de uma agulha na derme
do antebraço, formando-se uma pápula ou pústula após
48 horas.
41,42
As manifestações neurológicas na DB dividem-se
em: 1) parenquimatosas - infarto cerebral, lesões em tron-
co cerebral, mielopatia; 2) não parenquimatosas - trom-
bose venosa com hipertensão intracraniana, aneurisma
intracraniano; 3) manifestações em sistema nervoso
periférico - neuropatia e miopatia; 4) outras manifes-
tações: meningite asséptica, manifestação tumoral,
sintomas psiquiátricos e neurite óptica.
43
A cefaleia é o
sintoma neurológico mais frequentemente visto em
pacientes com DB e pode ser atribuída a diferentes
condições: cefaleia sem lesões estruturais, cefaleia por
lesões parenquimatosas, cefaleia secundária a trombose
venosa, cefaleia secundária a inflamação ocular e
cefaleia secundária a meningite.
43
Em algumas séries, a prevalência de cefaleia na
DB é semelhante à população geral e em outras séries,
há aumento de prevalência de cefaleia em pacientes
com esta doença. As características das cefaleias vistas
em pacientes com DB e sem lesões estruturais são seme-
lhantes às das cefaleias primárias identificadas na
população geral, entretanto, há um aumento relativo
na proporção de migrânea com aura visual e sen-
sorial.
43-47
Em uma série de casos, a cefaleia na DB foi
predominantemente em peso, bilateral e sempre acom-
panhada de náuseas ou vômitos.
48
Há relatos de piora
CEFALEIA EM NEUROIMUNOLOGIA: CONTROVÉRSIAS
50 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 46-52, apr./may./jun. 2010
de cefaleia primária pré-existente após surgimento ou
após exacerbação da DB.
49,50
A DB é classicamente tratada com corticoesteroides
e imunossupressores, especialmente na presença de
envolvimento do SNC, devido à agressividade do quadro
neurológico na DB. Embora a cefaleia seja a mani-
festação neurológica mais comum, em 90% dos casos a
mesma é de natureza primária não havendo, portanto,
recomendações terapêuticas específicas.
43
Deve-se
investigar sempre a possibilidade de lesão estrutural do
SNC ou trombose dural.
51,52
Na presença de trombose,
além do tratamento imunossupressor, alguns autores
recomendam a associação com anticoagulantes.
CONCLUSÕES
De acordo com os estudos apresentados, cefaleia
pode ser um sintoma das doenças supracitadas. Tal
associação ocorre na forma de:
N cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou
cervical
• cefaleia atribuída a acidente vascular isquêmico
(IHS 6.1.1)
• cefaleia atribuída a trombose venosa cerebral
(IHS 6.6)
N cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não
vascular:
• cefaleia atribuída a meningite asséptica (IHS
7.3.2)
N cefaleia atribuída a infecção (por infecções
oportunista em pacientes recebendo drogas imunossu-
pressoras para o tratamento destas doenças IHS 9);
N cefaleia atribuída a uma substância ou a sua
supressão (IHS 8)
• cefaleia induzida pelo uso ou exposição aguda
a outra substância (por exemplo interferons) (IHS 8.1.10)
N neuralgia sintomática do trigêmeo (IHS 13.1.2;
na esclerose múltipla)
N cefaleia atribuída a outra doença inflamatória não
infecciosa (IHS 7.3.3): esta codificação deveria ser
utilizada para aqueles casos em que a cefaleia
correlaciona-se temporalmente com períodos de
exacerbação inflamatória da doença autoimune.
Em relação à abordagem dos pacientes, os estudos
apresentados permitem concluir que:
1) pacientes com história clínica compatível com
migrânea e sem outros achados no exame clínico e
neurológico que sugiram algumas das doenças mencio-
nadas, não necessitam ser submetidos a exames labo-
ratoriais, incluindo exames para diagnóstico de lúpus,
SFA, ressonância de encéfalo ou exame de líquor, uma
vez que os estudos demonstram não haver relação causal
entre a migrânea e estas doenças;
2) pacientes com diagnóstico estabelecido de
doenças autoimunes do SNC e que apresentem quadro
clínico de cefaleia iniciado após a doença imunológica,
ou cefaleia prévia que tenha sido exacerbada após o
desenvolvimento desta doença, devem ser submetidos a
investigação neurológica para se descartar a possi-
bilidade de cefaleia secundária;
3) pacientes com diagnóstico de alguma destas
doenças autoimunes e apresentando simultaneamente
uma cefaleia primária (exames neurodiagnósticos sem
alterações) devem receber tratamento para a cefaleia
primária de acordo com as diretrizes vigentes. Há relatos
anedóticos de uso de corticoides e drogas imunossu-
pressoras trazendo alívio para a cefaleia primária em
pacientes portadores de algumas das doenças
autoimunes citadas, mas, considerando que estes
estudos envolvem poucos doentes e não são
controlados, não há evidências suficientes para tal
recomendação. O uso destas drogas deve-se restringir
às situações em que as mesmas estejam indicadas para
o tratamento da doença autoimune;
4) a escolha terapêutica de medicação profilática
para uma cefaleia primária em pacientes portadores
destas doenças autoimunes do SNC deve levar em conta
os potenciais impactos desta medicação sobre os outros
sintomas relacionados à doença imunológica, tais como
piora da cognição, da fadiga, entre outros.
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Correspondência
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with similar works; Results - organize this section using subtitles, e.g.
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